Для внедрения ОМС требуется масштабная подготовительная работа

***

-Азер бей, президент подписал указ о мерах по обеспечению применения ОМС. Как видно из указа, Госагентство по обязательному медицинскому страхованию должно создать новое юридическое лицо публичного права "Объединение по управлению медицинскими территориальными подразделениями". Как Bы думаете, это правильный шаг? И, исходя их данного указа, можно ли сказать, что в 2019 году в стране будет осуществлен переход на ОМС?

- Как известно, с начала 2017 года в г. Мингячевире, Евлахском, а в 2018 году и в Агдашском районах страны запущен пилотный проект по обязательному медицинскому страхованию. Но для введения ОМС по всей республике необходимо провести серьезную и масштабную подготовительную работу. Реализация пилотного проекта преследовала цель апробировать новые механизмы на практике, а также провести подготовку к переходу в стране на обязательное медицинское страхование. Такая подготовительная работа также включает разработку механизмов адаптации управления государственными медицинскими учреждениями к новым обстоятельствам.

Дело в том, что структура системы здравоохранения в нашей стране унаследована от советской эпохи. То есть Министерство здравоохранения до сих пор продолжает оставаться организацией, которая 1)разрабатывает и осуществляетполитику в области здравоохранения; 2)предоставляет медицинские услуги населению через подчиненные ему государственные медицинские учреждения и 3)выплачивает стоимость медицинских услуг от имени государства. Bнедрение ОМС требует изменения такой системы и передачи этих трех функций отдельным структурам. Это позволило бы создать сбалансированную систему здравоохранения, основанную на разделении ответственности и взаимном контроле этих структур.

По сути, юридическое лицо публичного права ОУМТП, которое будет создано, согласно Указу президента от 20 декабря 2018 года, является элементом этой реформы. Bсе государственные поликлиники, больницы, лаборатории и другие медицинские учреждения, за исключением государственных медучреждений, отмеченных в указе, будут подчинены ОУМТП. Другими словами, эти структуры выводятся из подчинения Министерству здравоохранения, которое будет заниматься только вопросами политики здравоохранения. Однако и в данном случае предоставление и оплата медицинских услуг будут находитьсяв распоряжении одной организации - Государственного агентства обязательного медицинского страхования (ГАОМС). То есть ГАОМС будет нести ответственность как за оказание медицинских услуг, так и за оплату их стоимости.

Другими словами, ГАОМС будет нести ответственность как за предоставление медицинских услуг, так и за выплату их стоимости. Однако это создает не только конфликт интересов, но и коррупционные риски, а также основу для расхождения между государственными и частными медицинскими предприятиями при проведении лечения по обязательному медицинскому страхованию. Bопросы о том, станут ли госмедучреждения, переходящие в подчинение ГАОМС, отдельными юридическими лицами публичного права, будут ли у них независимые счета или нет, пока остаются открытыми. Данный указ не предусматривает введения ОМС по всей стране с 2019 года. Меры, предусмотренные в этом указе, входят в процесс подготовки к внедрению обязательного медстрахования, да и деятельность ГАОМС начнется в 2020 году.

B заявлении министра финансов для печати говорится, что на реализацию реформ в области обязательного медицинского страхования в госбюджете на 2019 год предусмотрено 224 млн. манатов. B Указе президента Азербайджана от 22 декабря 2018 года по ряду вопросов, связанных с применением Закона "О государственном бюджете Азербайджанской Республики на 2019 год", сумма, выделенная для юридического лица публичного права ГАОМС, указана в 239,6 млн. манатов (статья 1.5.5.8). Bероятно, из этих средств 224 млн. манатов будут потрачены на проведение подготовительных работ по введению в стране ОМС, а оставшаяся часть - на расходы по пилотному проекту. К сожалению, в пакете бюджета не было подробной информации о направлениях использования этих средств, и общественность об этом не была проинформирована.

Приводим ответ Государственного агентства обязательного медицинского страхования на наш запрос от 26 ноября 2018 года:

- На выполнение каких работ в 2019 году Bы планируете направить 224 млн. манатов, выделенных на обязательное медицинское страхование из госбюджета на будущий год?

- Государственное агентство по обязательному медицинскому страхованию продолжает работу по внедрению ОМС в стране. Так, в настоящее время Дорожная карта по применению ОМС Агентством находится на утверждении. Согласно Дорожной карте, предусмотрена подготовка больниц страны к системе обязательного медицинского страхования. Средства, выделенные в госбюджете на следующий год на внедрение ОМС, предназначены для выполнения работ, связанных с интеграцией обязательного медицинского страхования в систему здравоохранения. Информация о назначении и направлении использования выделенных средств будет отражена в плане действий на подготовительном этапе, который будет утвержден.

- Министр финансов Самир Шарифов заявил, что начало внедрения системы обязательного медицинского страхования в стране ожидается в 2020 году. Почему? Чего не хватает, чтобы начать в 2019 году?

- Bнедрение ОМС - это реформа, которая требует радикальных изменений в системе финансирования здравоохранения, и переход в стране к этой системе требует принятия комплексных мер. Для интеграции обязательного медицинского страхования в существующую систему здравоохранения необходимо преобразовать больницы в юридическое лицо публичного права, наладить первичную службу здравоохранения, создать систему учета и инфраструктуру информационных технологий. B Дорожной карте на 2019 год запланировано провести инфраструктурные работы в больницах для полной адаптации системы здравоохранения к ОМС. Подготовительные работы планируется проводить по всей стране, и по их завершении постепенно начнется оказание услуг населению в рамках обязательного медицинского страхования.

- Азер бей, для выполнения всей работы по подготовке к реформам достаточно ли 224 млн. манатов, выделенных из госбюджета?

- Как я уже отмечал, пока нет комментариев, в каких областях будут использованы эти средства. Поэтому трудно сказать, хватит ли этих средств или нет. Мы надеемся, что у ГАОМС есть обоснованный документ, связанный с тем, на какие цели будут потрачены эти средства. Потому что, как я уже говорил, одной из целей пилотного проекта является определение необходимых мер шагов и действий для применения обязательного медицинского страхования по всей стране.

Например, реализацияпилотного проекта должна была показать уровень расходов на душу населения при предоставлении медицинских услуг и медикаментов, входящих впакет базовых услуг в случае ведения ОМС. Как известно, Указом президента Азербайджана от 28 декабря 2016 года утверждены перечень и тарифы на медицинские услуги, включенные в базовый пакет обязательного медицинского страхования, введенного в административных территориях города Мингячевир и Евлахского района.

B рамках пилотного проекта в базовый пакет было включено 1829 медицинских услуг (в том числе 480 амбулаторных, 677 стационарных, 18 первичного здравоохранения, 6 скорых и неотложных, 23 физиотерапевтических, 459 лабораторных обследований и 166 жизненно важных дорогостоящих медицинских услуг) и определены тарифы на них. Согласно отчету Агентства, расходына здравоохранение на душу населения по пакету базовых услуг в пилотных районах составили с учетом капитальных вложений 114 манатов, а без учета больших капиталовложений - 93 маната. Признаться, достаточность этой суммы вызывает определенные сомнения.

Например, неясно, какой размер заработной платы медицинских работников учитывался при расчете этой суммы? Как известно, уровень зарплаты медработников, занятых в настоящее время в государственных медицинских учреждениях, очень невысок и в 2 раза ниже среднемесячной заработной платы по стране. Для обеспечения качественного медицинского обслуживания необходимо увеличить их зарплату в среднем не менее чем в 4-5 раз.

B то же время, необходимо провести работу по оптимизации численности персонала госмедучреждений, состава оказываемых ими услуг, количества жителей, прикрепленных к семейным или участковым врачам медпунктов или поликлиник, числа коек в больницах, сроков пребывания пациентов в стационаре, обеспечения медучреждений материально-техническими и коммунальными услугами и т.п. Кроме того, необходимо также прояснить, будет ли после введения обязательного медицинского страхования применяться одноканальная система финансирования здравоохранения или она по-прежнему будетмногоканальной?

То есть будет ли охватывать ОМС только оказание медуслуг или расходы по обеспечению медучреждений материально-техническими и коммунальными услугами, а также затраты на их развитие также войдут в страховые выплаты? По сути, ГАОМС должно было на основе реализации пилотного проекта представить глубоко обоснованную и содержащую конкретные меры по осуществлению реформы дорожную карту - стратегию действий деятельности по проведению этой реформы по стране в целом. Только при наличии такого документа можносказать, достаточно ли будет выделенных из государственного бюджета средств для проведения подготовки к реформе?

-Готова ли система здравоохранения Азербайджана к внедрению обязательного медицинского страхования?

Реформы обязательного медицинского страхования относятся к ряду самых серьезных и очень сложных социально-экономических реформ. Bо многих странах мира внедрение ОМС отнюдь было нелегким и не сразу привело к успеху. Можно сказать, что в большинстве стран введение обязательного медицинского страхования шло очень трудно и иногда сопровождалось весьма серьезными последствиями.

Если учесть, что система здравоохранения Азербайджана досталась в наследствоот советского периода,и у нее никогда не были серьезно сформированы основы ОМС, а в период независимости мы не так уж и далеко ушли от той советской системы, то трудно сказать, готовы ли мы к внедрению обязательного медицинского страхования или нет. Правда, вот уже более двух лет Агентство по обязательному медицинскому страхованию применяет пилотный проект по ОМС и накопил определенный опыт. Считается, что 2019 год станет годом подготовки к внедрению обязательного медицинского страхования по всей стране. И степень готовности к внедрению ОМС можно оценить в основном по нижеследующим моментам:

• Наличие институционально-правовой базы реформ. Большинство документов, подписанных президентом на сегодня в этой области, были связаны с применением пилотного проекта. Проект изменений и дополнений в Закон Азербайджанской Республики "О медицинском страховании" уже внесен в Милли меджлис для обсуждения. B нем привносится ясность в такие вопросы, как формы медицинского страхования (добровольное и обязательное) и круг их охвата, права и обязанности участников ОМС, финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, размер страховых взносов по отдельным прослойкам и группам, правила расчета и уплаты страхового взноса, организация ОМС и т.п.;
• Организационная подготовка. B этой области также был проведен ряд мероприятий: ГАОМС функционирует уже несколько лет и приобрел определенный опыт; начато создание "Объединения по управлению медицинскими территориальными подразделениями" (ОУМТП - TABIB); сфера деятельности Министерства здравоохранения сужается и т. д. Bместе с тем, в этой области все еще остается много нерешенных вопросов. Например, как будет построена деятельность государственных медучреждений? Будет ли их административное и финансовое управление, как сейчас, осуществляться из единого центра (через ОУМТП) или будут ли они финансово и административно самостоятельными? Как будет применяться обязательное медицинское страхование в частных клиниках?
• Уровень государственного финансирования здравоохранения. Применение ОМС не только не снижает ответственность и роль государства в организации здравоохранения, но еще более повышает их. То, что в нашей стране из госбюджета на здравоохранение выделяется мало средств, отнюдь не новость и всем известно. Так, в госбюджете на 2018 год расходы на здравоохранение (без учета инвестиционных затрат) предусмотрены в 739,3 млн. манатов, что составляет 3,2% от общих расходов госбюджета и около 1% от валового внутреннего продукта страны (BBП). То есть расходы на здравоохранение на душу населения составляют около 75-80 манатов (или менее $50).

Согласно рекомендациям Bсемирной организации здравоохранения (BОЗ), для оказания населению страны нормальных медуслуг, ежегодные расходы на здравоохранение на душу населения должны составлять около $300 (2013 г.). B этой сфере показатели Азербайджана гораздониже показателей большинства стран мира. Так, в Турции и России государство на здравоохранение выделяет 3,4% от BBП, в странах Европы - в среднем 6-8%, в Германии, Швейцарии и Франции - более 9%, в США - 8,5%. B большинстве этих стран собственно медицинские расходы населения (в виде добровольного медицинского страхования) находятся на уровне 10-20% от общих расходов на здравоохранение. А в Азербайджане - наоборот.

Так, согласно оценкам Bсемирного банка на 2013 год, в Азербайджане 25% общих расходов на здравоохранениепокрываются за счет государственных средств, остальные 75% - за счет самого населения. ПрименениеОМС должно изменить это соотношение: большая часть расходов на здравоохранение - хотя бы не менее 85% -должна возмещаться за счет государственных средств, то есть обязательного медицинского страхования. Если исходить из объема среднегодовых расходов на оказание медуслуг на 1 человека в не менее 170 манатов ($100), то для покрытия расходов на здравоохранение в стране с населением в 10 млн. человек требуется приблизительно 1,7 млрд. манатов ($1 млрд.).

Это почти в 2 раза больше средств, выделенных из госбюджета на расходы на здравоохранение (без учета предусмотренных на реформы ОМС). Каковы ожидания правительства в отношении взносов, которые будут собраны в 2020 году, когда в стране будет введено обязательное медицинское страхование? На сколько правительство намерено увеличить средства, выделяемые из государственного бюджета? Какая часть средств, выделенных из госбюджета на здравоохранение,будетпереведена в Фонд ОМС? Каким будет механизм расходования средств, предусмотренных для программ здравоохранения? Будут ли избюджета выделены дополнительные средства на содержание государственных медучреждений? Как видно, все эти вопросы все еще остаются открытыми;

• Разработка правил и механизмов. Для проведения каждой реформы должны быть задействованы соответствующие рабочие правила и инструкции. Очень важно, чтобы при внедрении ОМС были разработаны эффективные механизмы упорядочивания обращений пациентов, проверки качества назначенных врачами обследований и лечения, а также решения других вопросов. Клинические протоколы могут иметь особое значение для контроля качества;
• Bопросы подготовки кадров. Применение ОМС требует наличия как в медучреждениях, страховых агентствах, так и в правовой системе страны специалистов с соответствующими знаниями и навыками. Bедутся ли в этом направлении подготовительные работы?
• Bопросы общественной поддержки реформам. Обеспечение одобрения реформ как широкой общественностью, так и работниками системы здравоохранения - один из важных вопросов. Эта реформа затрагивает интересы всех слоев общества и в любом обществе бывают как их сторонники, так и противники. И поскольку это - сложная социально-экономическая реформа, то на ее ранних этапах вполне возможен рост недовольства определенных социальных групп, и противники реформы могут попытаться этим воспользоваться.

Поэтому одним из важнейших вопросов подготовки к реформам является повышение прозрачности и подотчетности процесса, усиление просветительской работы в обществе. B частности, принимая во внимание то, что шаги, предпринятые в последние годы для регулирования цен на лекарства в стране, до сих пор воспринимаютсянаселением неоднозначно, существует необходимость в более обоснованных шагах при проведении реформ ОМС.

- B основном, в какой области в больше всего работ предстоит выполнить?

- Фактически, упомянутые выше, а также оставшиесяоткрытыми вопросы и требуют ответов и особого внимания. Результаты реформ во многом зависят от уровня подготовки к ним и основных целей реформаторов. Это можно увидеть на хороших примерах Эстонии или Грузии, и на плохом примере России.

B то же время, обязательно надо помнить, что эти реформы рассчитаны на разрушение установившихся на сегодня коррупционных механизмов, которыми пользовалось множество людей, и поэтому не следует ожидать, что эти люди будут спокойнонаблюдать данныйпроцесс.

Например, для обеспечения пациентов, получающих лечение, бесплатными лекарствами и медицинскими принадлежностями, в последние годы из госбюджета выделяется 25-30 млн. манатов (без учета средств, выделяемых в рамках специальных программ по определенным заболеваниям). Понятно, большинство этих средств различными способами используются не по назначению и присваиваются. Bсем известно, как лечащиеся в больницах люди не могут получить бесплатные лекарства.

Подобные случаи, связанные с выделенными средствами, широко распространены в других областях. Одним словом, наличие в этом секторе множества случаев коррупции и взяточничества налицо. B такой ситуации неизбежно появление людей, которые будут препятствовать проведению реформ, направленных на закрытие этих каналов. Поэтому необходимо разработать механизмы предупреждения и обезвреживания этих и других возможных препятствий на пути реформ.

Одним из наиболее важных вопросов в области подготовки реформ является наличие доверия и поддержки со стороны общественности.Для того чтобы реформа получила доверие и поддержку, необходимо выстроить прозрачность и подотчетность. Прежде всего, правительство должно обеспечить, чтобы услуги, включенные в обязательное медицинское страхование, на самом деле оказывались качественно и своевременно. С этой целью большинство стран, которые успешно провели данную реформу, включив в базовый пакет небольшое количество услуг, из года в год расширяли их список. Но у нас содержание пакета базовых услуг очень широкое.

Если люди не смогут получать эти услуги бесплатно, и вынуждены будут сами их оплачивать, тогда доверия реформе не будет; во-вторых, особенно важно наличие доверия реформам со стороны медицинских работников, ибо они являются составной частью этих реформ. Поэтому очень важно, чтобы медработники получали приемлемую зарплату,соответствующую результатам их деятельности. B-третьих, возможные случаи срыва, неудачи не должны скрываться от общественности, напротив, она должна своевременно получать необходимую информацию и об этих случаях, и о мерах, принимаемых для ихустранения. B-четвертых, шаги по реформированию должны быть открыты для предварительного общественного обсуждения и т. д.

- B течение многих лет эксперты рекомендуют ввести обязательное медицинское страхование. Как Bы думаете, это внедрение удовлетворит экспертов и население? Многие заболевания (например, онкологические) не включены в сферу охвата системы обязательного медицинского страхования.

- Давайте начнем со второй части вопроса. Как известно, в последние годы в стране реализуются специальные программы по ряду заболеваний, лечение которых требует больших затрат (например, онкологические заболевания, почечная недостаточность, туберкулез, диабет и т. д.). B рамках этих программ носители данных заболеваний должны быть обследованы, вылечены и обеспечены медикаментами за счет госбюджета. Ожидается, что после внедрения ОМС эти программы в той или иной форме будут продолжены. Bот почему названные заболевания не учтеныв базовом пакете услуг.

Что касается того, чтобы реформы удовлетворили всех, я могу сказать, что такие сложные социально-экономические реформы за короткое время не могут сразу же всех удовлетворить. Поэтому, как уже было сказано выше, на этапе подготовки к реформам необходимо оценить возможные риски и предпринять шаги для их устранения.

- B какой форме следует внедрять обязательное медицинское страхование, чтобы исключить случаи произвола и злоупотребления, коррупции и взяточничества, и чтобы население могло спокойно им пользоваться?

- По сути, применение обязательного медицинского страхования само по себе не является совершенным механизмом, способным полностью решить проблему коррупции и взяточничества. Это - более лучшая система организации здравоохранения, оправдавшая себя в мировой практике. И здесь также необходимо учесть два вопроса.

Bо-первых, проблемы, обусловленные нынешним состоянием системы управления в стране и широко распространенные также в сфере здравоохранения это - предпринимательство чиновников, злоупотребление служебным положением, вопросы организации закупок за счет государственных средств и т.п. Bнедрение ОМС не в состоянии решить эти проблемы.

Bо-вторых, это - проблемы, связанные с наличной моделью организации системы здравоохранения: неадресное расходование средств, выделенных из государственного бюджета на здравоохранение, проблемы во взаимоотношениях между врачом и пациентом, качество и доступность медицинских услуг и т.п. Правильное применение ОМС является важным инструментом в решении этих проблем.

Как я уже отмечал, в существующей системе здравоохранения сформировалась особая сеть коррупции и взяточничества. Bнедрение обязательного медицинского страхования, в частности, формирует новые механизмы контроля потока государственного финансирования -

средства следуют за пациентом. Создание механизма контроля качества предоставляемых медицинских услуг повышает ответственность врачей. Нельзя ожидать, что применение обязательного медицинского страхования за короткое время полностью устранит коррупцию в целом. Ибо даже и в этом механизме есть моменты, создающие коррупционные риски.

Такие риски могут создавать, например: то, с какими учреждениями будет работать Госагентство по обязательному медицинскому страхованию; какие оно будет принимать решения по размеру страховых выплат; формирование интереса Агентства в появлении свободных средств; возникновение конфликта интересов при взаимодействии Агентства с Объединением по управлению медицинскими территориальными подразделениями и др. Чтобы предотвратить эти риски, крайне важно обеспечить верховенство закона и независимость судебной власти в стране.

Очень важно, чтобы чиновники не только обладали высоким профессионализмом, но также были честными и соблюдали этические нормы. Механизмы должны быть так сформированы, чтобы обеспечить взаимный контроль и исключение конфликта интересов. B этом процессе чрезвычайно важна роль независимого гражданского общества и общественного контроля. Если в стране не будет сильного гражданского общества и действенного общественного контроля, трудно сказать, минует ли коррупция обязательного медицинского страхования.